Contraception et allaitement

Vous vous interrogez sur la meilleure contraception à adopter durant l’allaitement ?

N’hésitez pas à prendre connaissance de cet article que j’ai écris pour L’allaitement tout un art. Au besoin, je consulte en présentiel sur Lancieux et en Visio partout en France. Pour plus d’informations, n’hésitez pas à me contacter.

Contraception et allaitement

Tu viens d’enfanter ou tu es sur le point de donner naissance à la 8e merveille du monde? Tu n’as pas envie, là, tout de suite maintenant, de concevoir la 9e merveille sans pour autant passer par la case abstinence pendant des mois? Cet article est fait pour toi !

Il est complètement naturel de s’interroger sur les multiples possibilités en matière de contraception car force est de constater que nous avons le choix et même en étant allaitante (si si je t’assure).

L’intérêt (parfois oublié) d’avoir le choix, c’est la chance de pouvoir penser notre contraception au regard de nos besoins et nos contraintes spécifiques et individuelles.

Durant ta grossesse, il paraît judicieux d’aborder cette question avec les professionnels de santé qui t’accompagnent, afin de faire un choix adapté, notamment, à ton projet d’allaitement. Si cela n’a pas été fait, il n’est pas trop tard 

Se poser les bonnes questions

Tes expériences de contraception précédentes sont à prendre en compte.

Y a t’il des contraceptions qui provoquent chez toi des inconforts particuliers ?

Y a t’il des contraceptions qui ne conviennent pas à ton mode de vie ?

Ou qui ont abouti à une grossesse non planifiée ?

Ton médecin ou ta sage-femme pourront également t’aider à identifier les contraceptions inadaptées à ton état de santé général, et les contre-indications éventuelles en cas de diabète, tabagisme, ou autres pathologies.

L’historique de tes allaitements précédents et des éventuelles difficultés rencontrées sont également à prendre en compte.

Enfin quel est ton projet d’allaitement actuel ? Exclusif c’est-à-dire nourrir ton bébé exclusivement au sein ou en allaitement mixte c’est à dire complémenter avec une PCN (Préparation Commerciale pour Nourrisson/lait infantile). ?

Y a-t-il des difficultés d’ores et déjà identifiées pour cet allaitement comme une condition médicale influant sur ta production lactée ?

Tu ne pourras peut-être pas répondre à toutes les questions mais ces réflexions préalables sont des pistes à prendre en compte afin de préciser la meilleure contraception possible pour toi qui allaites. N’hésite pas à les utiliser pour engager une discussion avec le professionnel de santé qui t’accompagne.

Cet article a l’ambition de te présenter une liste exhaustive de toutes les contraceptions possibles parmi lesquelles tu vas faire ton choix et, je le répète, il est capital que cette décision soit au plus près de tes besoins propres.

Les possibilités en bref

Voici un résumé des contraceptions compatibles avec l’allaitement :

Les possibilités détaillées

Pour plus de détails, chaque contraception, ses avantages et ses inconvénients sont détaillés dans la suite de cet article et se basent sur, notamment, les dernières recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé et de la Haute Autorité de Santé.

1. La Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée ou MAMA

La MAMA[1]  ou Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée s’applique si et seulement si toutes les conditions sont réunies[2] :

1. Allaitement exclusif jour et nuit sans introduction de sucette ou biberon ; L’allaitement exclusif comprend des tétées de plus de 4 minutes, de fréquence élevée (plus de 6 longues ou 10 courtes tétées par 24 h), jour et nuit ; l’espacement des tétées ne doit pas excéder 6 heures, aucune autre alimentation ne doit être utilisée.
2. Aménorrhée persistante (Pas de retour de couche, absence totale de règles) ; La reprise des règles repose sur la survenue d’un saignement de plus de 2 jours imposant une protection ; les métrorragies survenant dans les 2 semaines après la fin des lochies et les « spotting » ne sont pas considérés.
3. La période considérée n’excède pas les 6 premiers mois du post-partum. Dans ces conditions, la protection contraceptive est assurée à plus de 98 %[3]. Il convient d’utiliser une autre méthode de contraception en complément si l’une des conditions ci-dessus n’est pas remplie.

2. Les méthodes hormonales

 Il est déconseillé d’utiliser une contraception hormonale dans les cas suivants :

1. Une production lactée déjà basse, ou des antécédents d’échec de l’allaitement,
2. Des antécédents de chirurgie mammaire,
3. Une naissance multiple (jumeaux, triplés),
4. Un accouchement prématuré,
5. Une mauvaise santé chez la mère et/ou le bébé,
6. Un tire allaitement[4]

Ainsi, je t’invite donc à choisir une méthode de contraception alternative si tu es concernée par les situations citées ci-dessus.

Les progestatifs :

Pour information, les progestatifs sont utilisables chez la femme en post-partum ne présentant pas de contre-indications (notamment accidents thromboemboliques veineux évolutifs, saignements génitaux inexpliqués, cancer du sein ou de l’utérus, pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne …).

La chute du taux de progestérone étant un élément nécessaire à l’initiation de la lactogénèse, il ne faut pas utiliser les microprogestatifs avant le 3e jour du post-partum pour respecter la « montée laiteuse »[5]. Si l’habitude française est de prescrire les microprogestatifs très tôt, entre la sortie de maternité et le 21e jour du post-partum[6], cette pratique ne peut pas être recommandée. Il n’existe aucune étude documentée sur leurs effets éventuels dans les premières semaines de l’allaitement, et de multiples cas cliniques décrivent des interférences fâcheuses dès l’introduction des microprogestatifs (nourrisson irritable, réduction de la production lactée). Dans toutes les études publiées, la contraception microprogestative débute 6 semaines après l’accouchement ; les microprogestatifs ne modifient pas, alors, les caractéristiques de l’allaitement : qualité et quantité du lait, durée de l’allaitement, croissance de l’enfant[7].

Ceci dit et malgré aucune preuve scientifique il a été observé, chez certains cas cliniques,des baisses significatives de lactation durant la prise d’une contraception à hormone progestative. Ainsi, il conviendra donc de maintenir sa vigilance sur une éventuelle baisse de lactation et d’en parler à ton médecin le cas échéant, afin de trouver la contraception qui te correspond.

Et pour conclure, les recommandations internationales conseillent de ne prescrire, chez la femme qui allaite, une contraception hormonale progestative qu’à partir de la 6e semaine du post-partum. Les prescriptions plus précoces, proposées pour se prémunir d’une éventuelle ovulation précoce, sont infondées, excessives et inutiles en cas d’allaitement complet.

Plusieurs voies d’administration sont disponibles :

1. Pilule microprogestative : pilule au lévonorgestrel ou au désogestrel ;
2. Implant à l’étonogestrel : méthode de longue durée d’action : est laissé en place et efficace pendant 3 ans (diminution possible de l’efficacité en cas de surpoids/d’obésité). Prendre en compte le risque de troubles menstruels (aménorrhée, spotting) pouvant être à l’origine d’un retrait prématuré du dispositif, ainsi que le risque rare de migration de l’implant à l’étonogestrel dans les vaisseaux sanguins et dans la paroi thoracique[8].
3. Les injections d’acétate de médroxyprogestérone (tous les 3 mois) : leur indication est limitée au cas où il n’est pas possible d’utiliser d’autres méthodes contraceptives. Compte tenu des risques potentiels (notamment thrombose veineuse, diminution de la densité minérale osseuse, prise de poids), leur utilisation doit être limitée dans le temps.

Les femmes doivent être informées sur : 

1. Les modalités d’instauration et d’utilisation des pilules microprogestatives (prise quotidienne, le retard de prise de la pilule ne doit pas dépasser 3 h pour le lévonorgestrel, 12 h pour le désogestrel), la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule est la contraception d’urgence ;
2. L’efficacité contraceptive de ces méthodes ;
3. Les possibles troubles menstruels (métrorragies, spotting ou aménorrhée) fréquents avec ce type de contraception mais qui ne doivent pas faire arrêter la contraception sans avis d’un professionnel ;
4. Le risque de diminution d’efficacité en cas de diarrhée ou vomissements ou d’association à certains médicaments (dont millepertuis, certains anticonvulsivants, antiprotéases, rifampicine/rifabutine, bosentan, griséofulvine, modafinil, orlistat)[9];
5. La possibilité de faire renouveler une fois leur contraceptif oral pour une période supplémentaire de 6 mois par le pharmacien ou l’infirmière sur présentation d’une ordonnance datant de moins de 1 an.

Les oestroprogestatifs :

La prescription de pilules estroprogestatives est plus discutée. En 2010, une étude Cochrane montrait que les données provenant d’études randomisées contrôlées sur l’impact d’une contraception hormonale pendant l’allaitement étaient limitées et de qualité médiocre et les auteurs concluaient ainsi : « Les essais disponibles à l’heure actuelle sont insuffisants pour déterminer un quelconque effet de la contraception hormonale sur la qualité et la quantité de lait maternel. Au moins un essai contrôlé randomisé bien mené, de taille adéquate, est nécessaire pour étudier les effets de l’utilisation de la contraception hormonale au cours de l’allaitement »[10].. C’est pourquoi, la Haute Autorité de Santé ne recommande pas, pour le moment, la prise de pilules oestroprogestatives[11].

Les contraceptions d’urgence :

Et en cas de besoin, un contraceptif d’urgence peut être utilisé chez une femme qui allaite :lévonorgestrel (Levosolo®, Norlevo®) ; ulipristal (Ellaone®)[12].

3. Le Dispositif intra-utérins (DIU) au cuivre et au lévonorgestrel (LNG)

Les DIU sont utilisables chez la femme en post-partum allaitante : 

1. à partir de 4 semaines après l’accouchement[13];
2. après avoir évalué et écarté un risque infectieux (rechercher une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae[14] avant la pose notamment en cas d’IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples).
3. les contre-indications du DIU au LNG sont les mêmes que celles des progestatifs.
4. la pose d’un DIU au cuivre dans les 48 heures après un accouchement est possible mais n’est pas d’usage courant en France.

Les femmes doivent être informées sur :

1. l’efficacité contraceptive de ces méthodes ;
2. leur longue durée d’action (4 à 10 ans pour le DIU au cuivre, 5 ans pour le DIU au LNG) ;
3. leurs risques potentiels (risque d’expulsion, risque de perforation et de migration le plus souvent lié à la pose [exceptionnel mais augmenté chez la femme qui allaite]) ;
4. l’impact du DIU sur les cycles (règles plus importantes avec le DIU au cuivre, spotting, oligoménorrhée ou aménorrhée avec le DIU au LNG).

Ainsi, le DIU au LNG est à privilégier en cas de ménorragies fonctionnelles ou de saignements abondants avec un DIU au cuivre, à condition que les femmes acceptent l’éventualité de ne plus avoir de règles.

Enfin, si tu constates une baisse de lactation ou une baisse significative de poids chez ton bébé, il convient d’en discuter au plus vite avec ton médecin afin de trouver une méthode non hormonale de contraception qui sera plus adaptée dans ton cas tant que tu allaites.

Pour finir, il est conseillé aux femmes de consulter 1 à 3 mois après la pose puis annuellement ainsi qu’en cas de douleurs pelviennes, de saignements ou de fièvre inexpliqués.

4. Les méthodes dite naturelles

Il existe 4 méthodes de « prise de conscience de la fertilité »:  la méthode Billings qui suit l’ovulation, la méthode de Creighton, la méthode sympto-thermique, et la méthode Marquette. Ces méthodes sont fondées sur l’observation de combinaisons variables de facteurs tels que la glaire cervicale, la température, etc. Ces méthodes proposent une abstinence périodique pendant les périodes fertiles ou le recours à une méthode barrière et ont des protocoles spécifiques pour le post-partum. Elles peuvent convenir à des femmes connaissant bien leur cycle, ayant des règles régulières, maîtrisant bien l’utilisation de la méthode.  Les glaires et la température peuvent changer en fonction de certains facteurs (virus, désir sexuel, infection vaginale…) et il est important de bien se renseigner sur les spécificités liées à l’observation en post-partum.

Ces méthodes requièrent information et même formation de la femme et/ou couple afin de pratiquer cette contraception. L’efficacité de ces méthodes est moins bonne que celle des méthodes hormonales, mécaniques ou barrières[15].

5. Les méthodes barrières

Préservatifs masculins et féminins, diaphragme et cape cervicale, spermicides :

Ces méthodes ont une efficacité contraceptive moindre que celle de la contraception hormonale ou du DIU. Elles nécessitent que les deux partenaires soient motivés, aient bien compris leur utilisation après un apprentissage spécifique ; elles doivent être utilisées lors de tous les rapports sexuels, quelle que soit la date du cycle.

Pour ce qui est du diaphragme, cape cervicale et spermicides, ils sont inutilisables avant 42 jours (6 semaines) après l’accouchement. L’efficacité contraceptive du diaphragme/de la cape est améliorée par l’association à un spermicide. La détermination de la taille du diaphragme/de la cape, au préalable, par le praticien (médecin ou sage-femme) et l’apprentissage se font en consultation. En cas d’utilisation d’un diaphragme avant la grossesse, la taille de celui-ci doit être réévaluée après un accouchement. Les spermicides s’achètent en pharmacie sans prescription.

Toutes les méthodes barrières sont compatibles avec l’allaitement[16].

6. Les méthodes de stérilisation

La stérilisation volontaire est possible en France dès l’âge de 18 ans[17].

Plusieurs méthodes sont disponibles : 

1. ligature des trompes : salpingectomie totale ou partielle
2. électrocoagulation
3. pose d’anneaux ou de clips

Un délai légal de réflexion de 4 mois doit être respecté entre la demande initiale et la réalisation de la stérilisation. Certains proposent également de s’assurer de la bonne santé du nouveau-né avant de procéder à l’intervention. En fait, il ne semble pas qu’elle modifie l’allaitement car les hormones de l’allaitement sont sécrétées par l’hypophyse et non les ovaires. Elle peut être réalisée soit dans les 7 jours après l’accouchement, soit à partir de 42 jours (6e semaine) après l’accouchement ou la césarienne (délai d’involution utérine)[18].

Il s’agit d’une opération réalisée en ambulatoire et sous anesthésie générale. Elle peut, dans certains cas, être programmée à l’avance et effectuée simultanément à une césarienne qui était programmée. Un livret d’information officiel existe et donne plus de détails[19].

7. Conclusion

Et si la contraception de votre partenaire, notamment, en cas d’allaitement était finalement une solution à envisager plus souvent ?

Plusieurs possibilités s’offrent aux hommes[20] et l’anneau contraceptif est une des dernières solutions à disposition. L’anneau[21] va maintenir les testicules en position haute, au chaud, de manière à affaiblir la production de spermatozoïdes jusqu’à ce que l’homme ne soit plus fertile. En cas de souhait définitif de ne plus procréer, le partenaire peut aussi avoir recours à la stérilisation, vasectomie ou autre citée plus haut concernant les femmes.

Pour que la contraception ne soit plus seulement l’affaire des femmes, osons l’aborder avec nos partenaires.

Yasmin Doula EnraciNée

pour l’Allaitement Tout Un Art

Sources :

[1] L’effet contraceptif de l’allaitement résulte de la succion prolongée qui stimule les récepteurs sensoriels de l’aréole. Le mécanisme est encore mal élucidé :

– blocage de la pulsatilité de la LH-RH ?

– effet direct des pics sanguins de prolactine sur la sécrétion hypophysaire de FSH et LH ?

Ces deux hormones (FSH et LH) sont impliquées dans la maturation des follicules ovariens et dans la transformation de la muqueuse utérine.

Leur blocage provoque une absence d’ovulation et une absence de règles, ce qui explique l’infertilité.

Marie Thirion – Santé et Allaitement Maternel

[2]

• Labbok MH, Hight-Laukaran V, Peterson AE, Fletcher V, Von Hertzen H, Van Look PF. Multicenter study of the Lactational Amenorrhea Method (LAM): I. Efficacy, duration, and implications for clinical application. Contraception 1997;55(6):327-36
• World Health Organization. The World Health Organization multinational study of breast-feeding and lactational amenorrhea. III. Pregnancy during breast-feeding. Fertil Steril 1999;72(3):431-40.

[3]

• Labbok MH, Hight-Laukaran V, Peterson AE, Fletcher V, Von Hertzen H, Van Look PF. Multicenter study of the Lactational Amenorrhea Method (LAM): I. Efficacy, duration, and implications for clinical application. Contraception 1997;55(6):327-36.
• Short RV, Lewis PR, Renfree MB, Shaw G. Contraceptive effects of extended lactational amenorrhea: beyond the Bellagio Consensus. Lancet 1991;337:715-7.
• Kennedy KI, Visness CM. Contraceptive efficacy of lactational amenorrhea. Lancet 1992;339(8787):227-30
• Peterson AE, Perez-Escamilla R, Labboka MH, Hight V, Von Hertzen H, Van Look P. Multicenter study of the lactational amenorrhea method (LAM) III: effectiveness, duration, and satisfaction with reduced client-provider contact. Contraception 2000;62(5):221-30.
• Breastfeeding as a family planning method. Consensus statement. Lancet 1988;334:1204-5.

World Health Organization. The World Health Organization multinational study of breast-feeding and lactational amenorrhea. III. Pregnancy during breast-feeding. Fertil Steril 1999;72(3):431-40.

[4] https://www.coordination-allaitement.org/images/informer/contraception_et_allaitement_20_nov_2016_pour_le_site.pdf

[5] Kennedy KI, Short RV, Tully MR. Premature introduction of progestin-only contraceptive methods during lactation. Contraception 1997;55(6):347-50.

La baisse du taux de progestérone après la naissance est nécessaire pour la différenciation des cellules sécrétoires et le stade II de la lactogenèse.

[6] Vanderstichele S, Roumilhac M, Le Tallec A, Codaccioni X. La contraception du post-partum. Lettre Gynécol 2000;(253):49-52.

[7]

• Diaz S, Zepeda A, Maturana X, Reyes MV, Miranda P, Casado ME et al. Fertility regulation in nursing women. IX. Contraceptive performance, duration of lactation, infant growth, and bleeding patterns during use of progesterone vaginal rings, progestin-only pills, Norplant implants, and Copper T 380-A intrauterine devices. Contraception 1997;56(4):223-32. 
• Bjarnadottir RI, Gottfredsdottir H, Sigurdardottir K, Geirsson RT, Dieben TOM. Comparative study of effects of a progestogen-only pill containing desogestrel and an intrauterine contraceptive device in lactating women. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:1174-80.
•  Visness CM, Rivera R. Progestin-only pill use and pill switching during breastfeeding. Contraception 1995;51:279-81
• Kelsey JJ. Hormonal contraception and lactation. J Hum Lact 1996;12(4):315-8.

[8] Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Nexplanon® : risque de migration dans les vaisseaux sanguins et dans la paroi thoracique. Lettre aux professionnels de santé. Saint-Denis: ANSM; 2016.

[9] Pour les autres interactions médicamenteuses, se référer au résumé des caractéristiques du produit et au Thésaurus des interactions medicamenteuses : https://ansm.sante.fr/Dossiers/Interactions-medicamenteuses/Interactions-medicamenteuses/%28offset%29/0

[10] Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): Cd003988.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31001809/

[11] https://www.has-sante.fr/jcms/c_1369193/fr/contraception-chez-la-femme-en-post-partum

[12] https://lecrat.fr/spip.php?page=article&id_article=822

[13] Selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2009), du Centers for Disease Control (CDC, 2010) et de la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH, 2009), le DIU au LNG est utilisable dès 4 semaines après l’accouchement.

[14] Ces examens sont gratuits en centre de planification ou d’éducation familiale.

[15] https://www.has-sante.fr/jcms/c_1757924/fr/efficacite-des-methodes-contraceptives

[16] https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/bfm.2015.9999

[17] loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception

[18] https://www.has-sante.fr/jcms/c_1369193/fr/contraception-chez-la-femme-en-post-partum

[19] https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/guide_sterilisation_2017_bd.pdf

[20] https://dansmaculotte.com/fr/blog/contraception-pour-les-hommes-n217

[21] https://www.instagram.com/p/B5yK3oSAxVY/